医保目录内与目录外的区别，医保目录内外的差异？

参与基本医疗保险不仅是公民的权利，也是一项义务。我国的基本医保参保率一直稳定在95%以上，这意味着我们已经建立了全球最大的基本医疗保障网络。可以说，医保政策与每个人都有密切的关系。

提到医保政策，我们经常会遇到两个概念，即医保目录内费用和医保政策范围内费用。这两个概念看起来相似，但并不完全相同，有些人可能会混淆它们，甚至认为它们是同一种东西。实际上并非如此。那么，我们应该如何理解这两个概念？它们之间有什么联系和区别呢？

首先，医保目录内费用是指医保目录中列出的医疗项目和药品的费用。医保目录是由医保部门根据相关法律法规和政策制定的，其中包括了符合一定条件的医疗项目和药品。如果患者接受的医疗项目或使用的药品在医保目录中列出，那么医保可以给予一定程度的费用报销或支付。但是，如果患者接受的医疗项目或使用的药品不在医保目录中列出，那么医保将不会给予费用报销或支付。

而医保政策范围内费用则是指在医保政策规定的范围内，患者接受的医疗项目和药品的费用。医保政策范围是由医保部门根据国家政策和经济情况制定的，其中包括了一定范围内的医疗项目和药品。如果患者接受的医疗项目或使用的药品在医保政策范围内，那么医保可以给予一定程度的费用报销或支付。但是，如果患者接受的医疗项目或使用的药品超出了医保政策范围，那么医保将不会给予费用报销或支付。

可以看出，医保目录内费用和医保政策范围内费用之间存在一定的联系和区别。医保目录内费用是指在医保目录中列出的医疗项目和药品的费用，而医保政策范围内费用是指在医保政策规定的范围内，患者接受的医疗项目和药品的费用。二者都是在一定条件下，医保可以给予费用报销或支付。然而，医保目录内费用更加具体和明确，而医保政策范围内费用更加宽泛和灵活。因此，我们在理解和应用医保政策时，需要注意区分这两个概念，以避免混淆和误解。

先上结论：

1、医保目录的费用范围更加广泛，涵盖了医保政策规定的所有费用。

在医保政策范围内的费用一定包括医保目录内的费用，但是医保目录内的费用不一定都在医保政策范围内。

3、医保目录内费用中的一部分政策自付费用，在基本医保范围内不属于可报销费用，但在大病保险和医疗救助范围内属于可报销费用。

为什么是这样？

下面带您仔细看原因：

医保目录范围内费用是基于医保的“三大目录”。这三大目录分别是药品目录、诊疗项目目录和医用材料目录。药品目录包括了医保可报销的药品种类和规定的使用范围；诊疗项目目录包括了医保可报销的各类诊疗项目和医疗服务；医用材料目录包括了医保可报销的各类医用材料和器械。只有在这些目录范围内的费用才能够被医保报销。因此，患者在就医时需要注意选择医保目录范围内的药品、诊疗项目和医用材料，以便能够享受医保报销的待遇。

为了更有效地利用医保基金，防止其被滥用和浪费，政府部门决定制定医保“三大目录”，包括医保药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。这些目录的制定是为了确保所支付的药品、耗材和服务项目具备临床必需性、确切的疗效、可靠的质量和适宜的价格。通过这种方式，政府可以更好地控制医保基金的使用，确保资金用于真正需要的医疗需求上。

在参保人在定点医药机构就医购药过程中，如果产生的费用属于医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录中的项目，那么这些费用可以被称为“医保目录内费用”。相反，如果产生的费用不属于医保的“三大目录”中的项目，那么这些费用可以被称为“医保目录外费用”，也被称为全自费费用。

医保政策范围内的费用是根据具体的医保政策来确定的。根据医保政策，医保可以覆盖一部分医疗费用，包括但不限于住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。具体的费用范围会根据不同的医保政策而有所不同。因此，了解自己所属的医保政策，可以帮助我们更好地了解医保可以报销的费用范围，从而更好地规划自己的医疗费用。

由于医疗、医药服务市场的复杂性以及医保基金的有限性，仅仅依靠医保“三大目录”是不足以完全规范医保基金支付过程的。为了确保医保基金的平稳运行，还需要制定具体的医保政策来进行补充。

为了更好地理解医保项目甲、乙类和医保支付限额的概念，我们需要进行详细的了解。

医保药品目录和医疗服务项目目录分为甲类和乙类两种，其中乙类药品和医疗服务项目需要患者自付一定比例的费用。同样地，医保医用耗材也有相应的自付比例。举个例子，假设某个药品属于医保乙类药品，自付比例为5%。患者在医院使用该药品产生了100元的费用，这100元属于医保目录内的费用。其中，100元的5%即为乙类自付费用，归类为部分政策自付费用。

医用耗材的使用在医保支付中有一定的限额。举个例子，假设某种医用耗材的医保支付限额为800元，患者在医院使用该耗材的费用为1500元，这1500元是医保目录内的费用。其中，超过800元的部分，即700元，需要患者自己支付，这部分费用被归类为部分政策自付费用。（需要注意的是，床位费也有医保支付限额，超过限额的部分不被归类为部分政策自付费用，而是归类为全自费费用。）

因此，我们可以得出结论，尽管乙类自付费用和超限额自付费用的项目、耗材和药品都在医保目录范围内，但由于医保报销还有其他限定条件，这些费用并不在医保的政策范围内，因此无法报销。换句话说，医保政策范围内的费用包含在医保目录内的费用中，但医保目录内的费用不一定在医保政策范围内。

然而，需要指出的是，大病保险也涵盖了政策范围内的费用。有些费用在基本医保中可能不被纳入政策范围内，但在大病保险中却被包括在内。

案例分析

下面，我们通过一个实际报销案例来说明医保政策范围内费用的适用方法。这个例子稍微复杂一些，但我们找到了一个真实的案例，涵盖了基本医保、大病保险和医疗救助三个方面，让我们一起看看费用是如何计算的。

在这个案例中，患者小明被诊断出患有一种罕见的疾病，需要进行一系列的治疗和手术。他的治疗费用包括医疗费用、手术费用、药品费用等。

首先，根据基本医保政策，小明的医疗费用可以报销一部分。医保政策规定了一些限制条件，例如医保目录范围内的药品和治疗项目才能够报销。小明的治疗项目和药品在医保目录范围内，因此可以享受医保报销。

其次，小明还购买了大病保险。根据大病保险政策，当患者患有特定的重大疾病时，可以获得额外的保险报销。小明的疾病符合大病保险的范围，因此他可以获得大病保险的报销。

最后，小明的家庭经济状况较为困难，符合医疗救助的条件。根据医疗救助政策，小明可以申请医疗救助来减轻自己的经济负担。医疗救助会根据小明的家庭经济状况和治疗费用的实际情况来确定报销的比例。

综上所述，小明的治疗费用可以通过基本医保、大病保险和医疗救助三个方面来进行报销。每个方面的报销比例和范围都有所不同，但都可以帮助小明减轻经济负担。这个案例展示了医保政策范围内费用的适用方法，希望对大家有所帮助。

唐某某是湖南省湘西州的居民，他参加了居民医保，并且是低保对象。2022年6月5日至13日，他在某部省属医院的胸外科住院接受治疗。这次住院的医疗总费用是31795.18元，其中医保目录外费用为5246.09元，根据政策规定，他需要自付的部分费用是2196.30元。

相对于基本医保政策而言，医保政策范围内的费用可以通过以下方式计算：住院医疗总费用减去医保目录外费用再减去部分政策自付费用。具体计算如下：31795.18元 – 5246.09元 – 2196.30元=24352.79元。

根据统筹基金支付规定，可以通过以下方式计算：医保政策范围内费用减去住院起付线，然后乘以报销比例。具体计算如下：（24352.79元 – 2200元）× 55%=22152.79元 × 55%=12184.03元。

需要注意的是，湘西州2022年的部省属医疗机构住院起付线为2200元。另外，22152.79元的45%（即9968.76元）是需要自付的比例自付费用。

相对于大病保险政策而言，医保政策范围内的费用计算如下：住院医疗总费用减去医保目录外费用和统筹基金支付，即31795.18元减去5246.09元和12184.03元，等于14365.06元。根据大病保险政策，支付金额为医保政策范围内费用减去大病保险起付线，再乘以报销比例。所以，支付金额为（14365.06元减去9000元的一半）乘以65%，即9865.06元乘以65%，等于6412.29元。需要注意的是，这里的大病保险起付线是指2022年湘西州的起付线为9000元，而低保对象的大病保险起付线减半为4500元，并且各段报销比例相应提高了5个百分点。

相对于医疗救助政策而言，根据计算，医保政策范围内的费用为31795.18元，扣除医保目录外费用、统筹基金支付和大病保险支付后，剩余费用为7952.77元。根据医疗救助政策，根据报销比例，医疗救助支付金额为（7952.77元-900元）×70%=4936.94元。需要注意的是，唐某某是二类救助对象，根据2022年湘西州的二类救助对象起付线为900元，按照70%的比例给予救助。

唐某某的医保报销总额为23533.26元，其中包括基本医保报销金额为12184.03元，大病保险报销金额为6412.29元，以及医疗救助报销金额为4936.94元。

根据医保政策，医保报销金额与住院医疗总费用减去医保目录外费用的比例为88.64%。具体计算如下：医保报销金额为23533.26，住院医疗总费用为31795.18，医保目录外费用为5246.09。所以，医保政策范围内的报销比例为88.64%。

综合报销比例，也称为实际报销比例，是指医保报销金额与住院医疗总费用之间的比例。根据给定的数据，医保报销金额为23533.26元，住院医疗总费用为31795.18元，因此综合报销比例为74.02%。

来源 | 湘无恙

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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医保报销是指医疗保险制度根据规定，对符合条件的药品费用进行部分或全部的支付。然而，有时候目录内的药品却无法得到医保的报销。这主要是由以下几个原因造成的：

1. 目录内的药品可能不符合医保政策规定的报销条件。医保政策对于药品的报销范围有一定的限制，只有符合规定的药品才能得到报销。如果某种药品不符合医保政策的规定，即使它在目录内，也无法得到医保的报销。

2. 目录内的药品可能存在价格过高的问题。医保制度的目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，因此对于价格过高的药品，医保可能无法承担全部费用。在这种情况下，即使药品在目录内，医保也只能支付一部分费用，剩余部分需要个人自行承担。

3. 目录内的药品可能存在替代品。医保制度鼓励使用价格合理且疗效相当的药品，而不是过度依赖高价药品。因此，如果目录内的药品存在替代品，医保可能会推荐使用替代品，并对替代品进行报销，而不对原药品进行报销。

总之，目录内的药品无法得到医保报销的原因可能是不符合报销条件、价格过高或存在替代品等。为了更好地利用医保资源，我们应该根据医保政策的规定，合理选择药品，并在使用药品时注意医保报销的相关规定。

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